Planes de salud al quirófano
Nuevas reglas para contratos de medicina prepagada y seguros de salud. Cambios de última hora, desde la Asamblea Nacional con tintes electorales, pondrían en riesgo al sistema que tiene un millón de usuarios.
Su hijo nació con síndrome de Down. Cuando el niño cumplió tres años, Pedro (nombre protegido) acudió a dos empresas que venden servicios de medicina prepagada con la idea de adquirir un paquete. Para su sorpresa, las compañías se negaron a firmar un contrato a favor del niño, aduciendo que las patologías presentadas no estarían cubiertas, por ser consideradas preexistentes.
El caso se volvió emblemático. El padre acudió ante la justicia y, con el apoyo de la Defensoría del Pueblo en Guayas, presentó una acción de protección. El juez declaró que el derecho del niño había sido vulnerado y ordenó que recibiera cobertura médica.
Si usted tiene un plan de medicina prepagada o de seguros médicos, quizás se haya preguntado si los aspectos cruciales fueron escritos en la letra pequeña del contrato. Un tema importante tiene que ver con las enfermedades que usted sufría antes de contratar el servicio. Son las preexistencias. Usualmente no están cubiertas, sino varios meses después de que empiece a pagar sus cuotas. Este lapso, en que usted paga pero aún no recibe cobertura médica, se llama “período de carencia”. Cada beneficiario debe conocer este detalle. Las preexistencias son la primera causa de quejas por el servicio en el país.
Casi un millón de ecuatorianos tiene contratos por servicios de medicina prepagada o seguros médicos. El segmento abarca 24 empresas, cuya facturación total en 2014 bordeó los 450 millones de dólares. A nivel global, las empresas cubren 2,5 millones de prestaciones médicas cada año, que representan casi 300 millones de dólares en gastos. Las utilidades del sector se aproximan al cinco por ciento de ingresos: unos 20 millones de dólares, anualmente, en total.
La oferta de paquetes es amplia y variada, en cuanto a cobertura, límites, primas y valores a pagar, pero el servicio más comúnmente negociado tiene un costo de 35 a 40 dólares al mes, por persona, si bien hay paquetes básicos de ocho dólares que cubren un número limitado de consultas y recetas médicas al año. Los planes pueden ser abiertos, cuando el usuario puede acudir a cualquier médico; cerrados, cuando solo puede acudir a una plantilla específica de galenos; o bien, mixtos.
Las reglas de juego de este sector cambiarán radicalmente en el país, de aprobarse en la Asamblea Nacional una ley que se empezó a discutir hace dos años.
El segundo debate se suspendió en junio, a causa de desacuerdos en el propio oficialismo. Antes del debate, legisladores cuestionaron que sus sugerencias no estaban incorporadas en el texto final.
Iniciadora. Pamela Falconí, asambleísta de AP
por Los Ríos. Inició el proceso de la discusión
para la nueva ley. William Garzón, también de AP,
preside la comisión y es médico que está
consciente de que los cambios deben ser técnicos.
LA LEY ENTRAMPADA
William Garzón, asambleísta de Alianza PAÍS por Santo Domingo de los Tsáchilas y médico de profesión, es el actual presidente de la Comisión Legislativa de Salud. Explica que la convocatoria para segundo debate se suspendió, “Porque se requería un análisis más profundo y responsable”. “La Ley vigente, que data de 1998, deja vacíos. Lo importante del proyecto es que busca defender los derechos de los usuarios. La esencia de un servicio de medicina prepagada es que yo como usuario pague una cantidad mensual a una empresa para que me cubra en el evento de que me enferme. Eso no siempre ocurre, las compañías con frecuencia ponen pretextos para no cubrir”.
Las preexistencias son uno de los puntos críticos. Según el proyecto de ley, el usuario debe declarar su enfermedad para que, tras un período de carencia de 24 meses, la cobertura llegue a 20 salarios básicos. Ciertas voces legislativas, sin embargo, reclaman una cobertura ilimitada de las preexistencias.
¿Falta de confianza? El 80% de beneficiarios de
planes y seguros privados de salud aporta
mensualmente al IESS, pero no demanda sus
servicios médicos. Foto Cecilia Puebla
¿Otra discrepancia? La cobertura para embarazadas. El proyecto de ley propone un período de carencia de 45 días. Garzón reconoce que en su bloque “Se propone que en embarazos no haya período de carencia”, y admite que “Debemos analizar la sostenibilidad del esquema, o de lo contrario el valor de la prima subirá por el techo”. Con las tasas de fecundidad actuales, unas 60 mil ecuatorianas embarazadas actualmente pudieran acceder a estos beneficios, pero esta medida pondría en riesgo al sistema.
El tercer punto en discordia consiste en la fijación de precios y valores. La corriente mayoritaria, que lidera Garzón, defiende que se determinen con ayuda de estudios actuariales y notas técnicas, elaborados por un tercero y aprobados por la autoridad sanitaria. Hay quien plantea que la ley estipule las cifras.
Pamela Falconí, asambleísta de AP por Los Ríos, es la autora de la iniciativa de ley inicial. “La Constitución contempla el tratamiento de enfermedades catastróficas, la no discriminación a personas con discapacidad, atención prioritaria a niños y tercera edad. No queremos afectar el interés empresarial y entendemos que el grupo de accionistas tiene derecho a obtener rentabilidad, pero actualmente hay discrecionalidad en dar o no la cobertura, según lo que las compañías definan como preexistencias”.
La asambleísta insiste en que el nuevo marco legal debe garantizar, para el usuario, transparencia en la información sobre pagos, descuentos, montos, coberturas, carencias. “Las personas que pagaron más de cinco años, al cumplir los 65 no tienen que perder el servicio o pagar cuotas más altas, esto viene pasando y es discriminatorio”.
LA CRISIS DE LA SALUD COMO TRASFONDO
Es una transacción entre actores privados: quien contrata el servicio y quien lo provee. Sin embargo, la medicina prepagada y los seguros de salud mantienen relación estrecha con el sistema nacional. Según datos de la Asociación de Empresas, el 80 por ciento de quienes pagan por estos servicios contribuyen al mismo tiempo con el Instituto Nacional de Seguro Social (IESS); con la diferencia de que aportan, pero no utilizan los servicios médicos del IESS.
El estudio “Salud Inc.”, del economista Pablo Dávalos, investigó esa interrelación. “La medicina prepagada se mueve con el criterio de riesgo, eso determina la fijación de un precio, que es un factor de exclusión; un elemento de disuasión hacia los más pobres”. En esa lógica, los centros hospitalarios que dependen del Ministerio de Salud Pública velan por el bienestar de nueve millones de ecuatorianos con recursos que bordean los 2.500 millones de dólares; en tanto la seguridad social responde por la salud de 4,5 millones de personas con casi cuatro mil millones de presupuesto. El sector privado, en esas cifras, se ocupa de la salud de un millón de personas.
“¿Por qué buscas una empresa de medicina prepagada? Porque no confías en el sistema público”, cuestiona Dávalos, cuyo estudio recién publicado tiene el aval académico del Instituto de Salud Pública y la Facultad de Economía de la Pontificia Universidad Católica, y el respaldo de Fundación Donum. Una de las conclusiones de este informe es que hay un operador dominante en el sistema de medicina prepagada: SaludSA, del holding Grupo Futuro. El presidente de SaludSA, Eduardo Izurieta, cuestiona la metodología del estudio mencionado y, por tanto, sus conclusiones.
Johanna Merizalde Véliz es especialista en temas de Derecho Sanitario por la Universidad Ceu San Pablo, en Madrid. Consultada por Vistazo, argumenta que los tres artículos constitucionales que garantizan el derecho a la salud en Ecuador se incumplen. “El sistema actual de salud pública es deficiente. La triste realidad que viven los afiliados (IESS, ISSFA, ISSPOL) y no afiliados (MSP, MIES y centros de los GAD) es que no encuentran atención oportuna”. Por esa razón, explica la jurista, las compañías de salud crecieron, “Los usuarios acuden a ellas en busca de atención sanitaria óptima, oportuna, eficaz y eficiente, sin importar pagar una cuota mensual”.
¿Su voz de alerta? La ley en trámite, “Intenta que las compañías de medicina prepagada cubran la deficiencia del sistema sanitario público, responsabilidad que le compete directamente al Estado, obligando a que estas empresas brinden una cobertura ilimitada”.